Screening auf Post-Exertionelle-Malaise (PEM)-Nacherfassung - Studie Eggensberger

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Screening auf Post-Exertionelle-Malaise (PEM)-Nacherfassung

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Vorname Nachname

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Teilnehmer-Nummer

Geburtsdatum

Während der letzten 6 Monate

1.

	liegt nicht vor
Ein schweres, erschlagenes Gefühl nach Beginn körperlicher Betätigung

Häufigkeit

1 = manchmal 2 = etwa 1⁄2 der Zeit 3 = meistens 4 = immer

Schwere

1 = mild 2 = moderat 3 = schwer 4 = sehr schwer

2.

	liegt nicht vor
Nach alltäglichen Aktivitäten: am nächsten Tag Schmerzen oder Erschöpfung

Häufigkeit

1 = manchmal 2 = etwa 1⁄2 der Zeit 3 = meistens 4 = immer

Schwere

1 = mild 2 = moderat 3 = schwer 4 = sehr schwer

3.

	liegt nicht vor
Geistig ermüdet nach geringster (körperlicher oder mentaler) Anstrengung

Häufigkeit

1 = manchmal 2 = etwa 1⁄2 der Zeit 3 = meistens 4 = immer

Schwere

1 = mild 2 = moderat 3 = schwer 4 = sehr schwer

4.

	liegt nicht vor
Körperlich ermüdet nach geringster körperlicher Betätigung

Häufigkeit

1 = manchmal 2 = etwa 1⁄2 der Zeit 3 = meistens 4 = immer

Schwere

1 = mild 2 = moderat 3 = schwer 4 = sehr schwer

5.

	liegt nicht vor
Körperlich ausgelaugt oder Krankheitsgefühl nach alltäglichen Aktivitäten

Häufigkeit

1 = manchmal 2 = etwa 1⁄2 der Zeit 3 = meistens 4 = immer

Schwere

1 = mild 2 = moderat 3 = schwer 4 = sehr schwer

6.

	Ja	Nein
Angenommen die Teilnahme an Freizeitaktivitäten, Sport oder Ausflügen mit Freunden hätte Sie erschöpft, würden Sie sich innerhalb einer oder zwei Stunden nach Ende der Aktivität erholen?

7.

	Ja	Nein
Nehmen Sie eine Zunahme Ihrer Erschöpfung / Ihres Energiemangels wahr, nachdem Sie sich minimal körperlich angestrengt haben?

8.

	Ja	Nein
Nehmen Sie eine Zunahme Ihrer Erschöpfung / Ihres Energiemangels wahr, nachdem Sie sich minimal geistig angestrengt haben?

9.

	< 1 Std.	2-3 Std.	4-10 Std.	11-13 Std.	14-23 Std.	> 24 Std.
Falls Sie sich nach Aktivitäten schlechter fühlen, wie lange dauert es, bis die vermehrten Beschwerden wieder abgeklungen sind?

10.

	Ja	Nein
Vermeiden Sie Anstrengungen, weil diese Ihre Symptome verschlechtern?